1 耳朵畸形原因 

　　關(guān)于小耳的發(fā)生原因一般認(rèn)為懷孕早期的異常事件如病毒感染、服藥、精神刺激等、或是經(jīng)歷過輻射、環(huán)境污染等會(huì)引起小耳畸形。但目前的研究表明沒有一種因素能起主導(dǎo)作用，如環(huán)境污染，我們收治過許多青藏牧民小孩就不可能是環(huán)境污染引起。 當(dāng)前的研究似乎表明：小耳畸形是散發(fā)、隨機(jī)事件，父母必須理解此畸形并非母親孕前、孕中某些原因引起。親屬中復(fù)發(fā)率僅為5%，也就是說基本上不會(huì)遺傳。在我們的病例中也有10例同卯雙胞胎，遺傳基因應(yīng)該完全相同，一個(gè)為小耳另一個(gè)卻正常，充分表明小耳不是遺傳引起。

2 手術(shù)方法 

　　全耳朵的再造手術(shù)有分期的手術(shù)法和一次手術(shù)法兩種。 傳統(tǒng)分期的手術(shù)法為經(jīng)典的手術(shù)方法 ，一般包括三個(gè)步驟。非常好步手術(shù)是埋入耳廓支架。先是用透明膠片按對(duì)側(cè)正常耳廓大小取樣，繼之在患者身體的右肋部第7～9肋軟骨聯(lián)合部切取一塊肋軟骨，醫(yī)生按取樣的形狀精心雕刻成耳廓支架，然后將支架經(jīng)耳部植入預(yù)先設(shè)計(jì)的皮瓣內(nèi)。3個(gè)月后再做第二步耳廓成形手術(shù)。此期是將包著軟骨支架的耳朵皮瓣向前掀起，在后方植上一塊中厚皮片或全厚皮片，使再造的耳朵豎起，角 大約為60°左右，與健側(cè)接近。術(shù)后在耳后填以支撐物固定，皮片成活后繼續(xù)支撐3～4個(gè)月。再經(jīng)過兩個(gè)月時(shí)間就可施行第三步的耳屏和耳甲腔成形手術(shù)。方法是 自耳廓前緣原疤痕處切開，做一個(gè)蒂在前方的舌形皮瓣，將其折疊縫合形成耳屏，舌瓣掀起后的創(chuàng)面用中厚皮片植皮，做成耳甲腔。同時(shí)再做一些必要的修整，這樣再造出來的耳朵手術(shù)就成功了 。

　　在上世紀(jì)八十年代根據(jù)當(dāng)時(shí)的國情曾應(yīng)用，此法的優(yōu)點(diǎn)是省時(shí)省錢，僅需二周時(shí)間即可完成。缺點(diǎn)是乳突區(qū)皮膚因不夠用而向后上方延伸而帶有部分毛發(fā)，這樣再造的耳朵較厚且耳輪緣有毛發(fā)。以后隨人民生活水平提高現(xiàn)已很少應(yīng)用。

　　目前較常用且效果較好的方法，手術(shù)得分二次進(jìn)行。一是先用皮膚擴(kuò)張器埋在耳區(qū)皮膚下使皮膚擴(kuò)張，1-2個(gè)月后再放入支架完成耳再造，這樣耳再造的過程長但效果好，每次手術(shù)的時(shí)間短，痛苦小。這種方法能有效地解決再造耳廓時(shí)耳后乳突區(qū)皮膚量不足的問題，而且經(jīng)擴(kuò)張后的膚變得很薄，可使再造的耳朵輪廓明顯清楚，形態(tài)相對(duì)比較逼真。不過，缺點(diǎn)是其手術(shù)還得分兩期進(jìn)行。

　　有兩種，一是自己的肋軟骨，好處是無排斥反應(yīng)，安全性高，這樣再造的耳朵是真的，有血液循環(huán)，有感覺，還會(huì)隨年齡生長。肋軟骨不是肋骨，僅是肋骨前端的一點(diǎn)脆骨，切取后還會(huì)再生長出來，對(duì)身體發(fā)育毫無影響。二是進(jìn)口的多孔聚乙烯支架，好處是不需要取軟骨，痛苦小，但這些畢竟是異體，不會(huì)生長且質(zhì)地較硬，極少人易排斥。

　　耳廓再造是一個(gè)困難、復(fù)雜的手術(shù)，要慎重，年老體弱才者宜佩帶假耳，不宜施再造術(shù)。

　　術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3-5天，第12天拆除再造耳及耳后區(qū)縫線，拆線后仍需包扎數(shù)天。包扎時(shí)注意在耳后溝處用紗布填塞，術(shù)后三周可去除全部敷料，小心拔除耳輪緣處頭發(fā)，半年內(nèi)避免過度壓迫再造耳。術(shù)后短期內(nèi)不應(yīng)受到外力的沖擊。

3 手術(shù)時(shí)機(jī) 

　　何時(shí)進(jìn)行耳再造手術(shù)要從心理和生理兩個(gè)方面考慮。首先，孩子的缺陷是父母和孩子共同的心理負(fù)擔(dān)，尤其當(dāng)孩子上學(xué)后，會(huì)引起同伴們的嘲笑，從而影響患兒正常的身心發(fā)育，因此從心理方面講，手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行。生理上，3歲兒童的耳廓已達(dá)成人的85%，8～9歲時(shí)已接近成人大小。

　　另外，從肋軟骨發(fā)育的角度考慮，5歲左右兒童的肋軟骨已能滿足耳支架雕刻的需要。因此，綜合各方面因素考慮，對(duì)于單側(cè)小耳畸形病人，手術(shù)應(yīng)在學(xué)齡前(6～7歲)進(jìn)行。對(duì)于雙側(cè)小耳畸形病人，手術(shù)時(shí)機(jī)可適當(dāng)推遲。

4 手術(shù)過程　 

　　皮膚擴(kuò)張法聯(lián)合自體肋軟骨移植法耳郭再造術(shù)，可以獲得良好的效果。該術(shù)式的具體方法是：

　　非常好期：沿耳后乳突區(qū)植入皮膚擴(kuò)張器。[1]

　　第二期：取出皮膚擴(kuò)張器，形成擴(kuò)張皮瓣和皮下組織筋膜瓣，將由肋軟骨雕刻而成的耳支架植入兩瓣之間，下方與殘耳垂相接。由此形成形態(tài)與正常耳廓基本相同的再造耳。

5 耳支架材料的選擇 

　　目前采用的材料有多種，如自體肋軟骨、異體肋軟骨、硅橡膠、羥基磷灰石及多孔高密度聚乙烯等。異源性支架并發(fā)癥多，尤其容易發(fā)生支架外露，常導(dǎo)致手術(shù)失敗。同種異體軟骨易被吸收。使用自體肋軟骨支架，因?yàn)槭亲泽w軟骨效果好，并發(fā)癥少，對(duì)創(chuàng)傷和感染有一定的耐受和抵抗能力，仍是目前較理想的支架。

6 術(shù)前準(zhǔn)備 

　　1、術(shù)前3天開始用棉簽、中性肥皂清洗患側(cè)殘耳及周圍皮膚，并徹底清洗頭發(fā)。

　　2、術(shù)前l(fā)天備皮，男性剃光頭，女性將耳發(fā)際上5cm的頭發(fā)剃凈，余發(fā)向健側(cè)梳理成辮。取肋骨者胸部備皮，備皮時(shí)注意觀察局部皮膚有無毛囊炎、痤瘡、癤腫等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并給予處理。

　　3、睡姿適應(yīng)性訓(xùn)練術(shù)后要求患兒長期健側(cè)臥位，為了避免患兒術(shù)后不正確臥位，使重建耳受壓，引起皮瓣血運(yùn)障礙及支架外露。要求患兒術(shù)前適應(yīng)健側(cè)臥位或俯臥位。

　　4、用透明膠片描下健側(cè)耳郭的形狀及大小，將其翻轉(zhuǎn)后即成再造耳的模型。參考健側(cè)外毗至耳輪腳的距離，結(jié)合耳垂位置，利用目測(cè)確定再造耳的位置。

7術(shù)后護(hù)理

　　1、體位全麻清醒后取健側(cè)半臥位，以利引流，保持呼吸道通暢。注意觀察患兒是否有呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安等呼吸道阻塞癥狀。密切觀察呼吸情況，注意有無氣胸的發(fā)生。用鹽袋壓迫胸部肋骨供區(qū)24h，壓迫要確切，以免發(fā)生血腫。[2]

　　2、負(fù)壓引流的護(hù)理術(shù)后耳支架低位處放置引流，以≤5kPa的低負(fù)壓持續(xù)吸引7～10天，必須保持負(fù)壓引流通暢，術(shù)后妥善固定引流管，防止扭曲、受壓及脫出。每日更換負(fù)壓引流袋，記錄引流物的量及性狀，一般術(shù)后l～2天引出物呈鮮紅色。量約5～10ml，3天后色澤逐漸變淺，量漸減少，7～10天拔管。同時(shí)觀察傷口有無出血，少量滲血只需在敷料表面加壓包扎。嚴(yán)重活動(dòng)性出血需重新結(jié)扎止血。

　　3、預(yù)防感染術(shù)后觀察體溫波動(dòng)情況及傷口敷料有無異味及滲出物.保持傷口敷料清潔干燥。不可輕易打開敷料，以免影響再造耳的塑形。遵醫(yī)囑給予靜滴廣譜抗生素5～7天。

　　4、疼痛的護(hù)理術(shù)后出現(xiàn)術(shù)區(qū)和供區(qū)疼痛，尤其胸部疼痛比較明顯。教會(huì)患兒全身放松的方法。咳嗽時(shí)協(xié)助按壓傷口處，確認(rèn)傷口包扎松緊是否合適，必要時(shí)給予止痛劑。

　　5、飲食護(hù)理術(shù)后為減少面部肌肉過度運(yùn)動(dòng)而牽扯手術(shù)部位，應(yīng)盡量減少大聲說話，給予高蛋白、易消化的半流質(zhì)飲食，加強(qiáng)口腔護(hù)理。

8 常見并發(fā)癥及預(yù)防 

　　1、血腫

　　由于潛行分離皮下層時(shí)，損傷血管或其分支未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以處理，或腔內(nèi)血性滲出未能得到引流而致。如出血不及時(shí)排除，易引起感染，導(dǎo)致軟骨支架排出。預(yù)防方法是術(shù)中積極止血，術(shù)后放置橡皮條或負(fù)壓引流，在耳郭上打油紗釘時(shí)注意不留死腔。如發(fā)生血腫，應(yīng)及時(shí)處理，以免造成感染、支架排出。

　　2、支架外露

　　由于皮膚張力過大，導(dǎo)致皮瓣血運(yùn)障礙部分壞死，軟骨外露。處理方法是，如軟骨外露面積小可以換藥，待其自愈;如軟骨外露面積較大，估計(jì)肉芽生長難以覆蓋，可部分挖除外露軟骨;如皮膚壞死范圍很大，可用帶蒂筋膜瓣覆蓋加中厚皮修復(fù)，或用帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋，鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移困難時(shí)，亦可取上臂內(nèi)側(cè)皮管即刻轉(zhuǎn)移覆蓋刨面。

　　3、氣胸

　　耳支架成形需要取大量的肋軟骨，在切取肋軟骨操作中，偶有氣胸發(fā)生。多因肋軟骨表面骨膜分離不徹底，軟骨取下時(shí)，將軟骨連同胸膜壁層被撕破。處理方法是找到胸膜破損處，放人8號(hào)導(dǎo)尿管，用針筒吸出胸膜腔內(nèi)氣體，至抽不出為止。當(dāng)病人呼吸情況仍不能改善，應(yīng)確定是否有交通性氣胸，此時(shí)需做胸腔閉式引流。

　　4、再造耳色素沉著

　　中厚皮片移植后色素沉著，皮瓣血運(yùn)不佳，二期愈合可有色素沉著。預(yù)防方法是游離植皮時(shí)選用較厚的中厚皮片或全厚皮片;盡量選擇鄰近的區(qū)域作為供區(qū);確保皮瓣一期愈合;術(shù)后避免強(qiáng)陽光直接照射;避免局部使用類固醇激素。